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07 abril 2013

Curvas de crescimento por Dr. Carlos González (pediatra)

Li esse texto em um grupo que participo e achei como sempre muito pertinente o texto do Drº vale uma lida com atenção a todas e principalmente as mamães que tenho visto me pedir ajuda por ganho de peso ou falta dele.


Os que estão com “baixo peso”



Em alguns casos, o problema não começa pelas mamadas “muito curtas”, mas pelo peso “muito baixo”. No mundo há pessoas de todos os tamanhos, e qualquer manhã, quando vamos comprar pão, cruzamos com pessoas que pesam 50 kg e outras que pesam 100 kg. Você realmente acha que essas pessoas pesavam o mesmo quando tinham 3 meses? Por que é tão difícil aceitar as diferenças no peso dos filhos?


"Tenho um bebê de 3 meses que é amamentada. Até agora, ela vinha ganhando peso bem, 200 ou 250 g por semana. Duas semanas atrás, eu a levei ao pediatra e quando ele a pesou só tinha engordado 80 g. Ela nasceu com 3200 g e agora está com 5820 g. A pediatra recomendou uma “ajuda”, mas quando eu dou a mamadeira, ela recusa. Também comprei outros bicos, porque ela não aceita a chupeta, ela continua não aceitando, começa a chorar e passa até quatro ou cinco horas sem mamar no peito; tentei colocar no leite um pouco de papinha e dar com a colher, mas ela também não quer. Ela só quer saber de mamar. Mas eu não posso continuar assim, estou preocupada com saúde dela, pois não ganha quase peso e a pediatra diz que ela está abaixo da curva."

Abaixo de que curva? De acordo com os gráficos norte-americanos de desenvolvimento, o peso dessa menina está acima da média. Ela ganhou 2620 g em 3 meses, mais de 850 g por mês. A única medida que não está bem é a que mede a paciência da mãe. Quantas horas mais de angústia, quantas idas à farmácia para comprar novas mamadeiras e novos leites, apenas porque alguém interpretou mal um gráfico? Quantas mamadeiras um bebê terá de recusar para mostrar que ele não as quer?
Este exemplo ilustra dois problemas fundamentais: de um lado a interpretação generalizada dos gráficos; de outro, o ritmo de crescimento dos bebês amamentados.

O que é e para que serve um gráfico de peso?

(Isto é um gráfico de peso. Totalmente inventado, não tente encaixar as medidas de seu filho nele!)

Está aqui apenas para explicar o que significam as linhas. Há diferentes gráficos de peso: os americanos (que são recomendados pela OMS para todo o mundo - Vide imagens ao lado) e os de outros países que decidiram ter gráficos próprios para não ficarem para trás: franceses, ingleses, espanhóis... De qualquer forma, esses gráficos não são iguais e se um pediatra ou uma enfermeira nos lê poderia passar divertidas tardes de domingo comparando-os.
Os números da direita são chamados percentis. O percentil 75 significa que de cada 100 crianças saudáveis, 75 estão abaixo daquela curva e 25 estão acima. Em alguns gráficos, os percentis extremos são 95 e 5 e não 97 e 3.
Outros gráficos não usam percentis, mas médias e desvio padrão. Nesses gráficos aparecem, da base ao topo, cinco linhas que correspondem aos números -2, -1, média, +1, +2 do desvio padrão. Nós pediatras falamos com intimidade sobre esses gráficos, como se fossem parte da nossa família. Então, dizemos coisas como “a altura está em menos um, mas o peso em menos dois”. A propósito, dezesseis por cento das crianças saudáveis estarão abaixo do “menos 1”, enquanto que dois por cento estarão abaixo do “menos dois”.
Coloquei no nosso gráfico o peso de três bebês fictícios da mesma idade. Adela está com peso totalmente normal, embora apenas seis por cento das meninas nessa idade pesem mais. Ester, apesar de ter 1,5 kg a menos que Adela, também tem peso normal, mas 85 por cento das meninas da sua idade têm peso maior que o dela. Não há como dizer, de nenhuma forma, que Ester tem “baixo peso” ou com “a curva ruim””. É um erro comum querer que todas as crianças estejam acima da média. Metade das crianças, por definição, estará abaixo do percentil 50.
E Laura? Ela está abaixo da última curva e muitas vezes isso se interpreta com “está com baixo peso”. Mas atenção: a última linha é a do percentil 3; 3% das crianças saudáveis está abaixo. Essa linha não é uma fronteira que separa as crianças saudáveis das crianças doentes, mas um sinal que diz ao pediatra: “Cuidado, olhe bem a Laura porque provavelmente ela não tem nada, mas pode ser que esteja doente” Como o pediatra distinguirá esses 3% de crianças saudáveis que estão abaixo da linha dos que estão com pouco peso por causa de uma doença? Bem, para isso ele estudou medicina.
Eu tenho insistido muito que vinte e cinco por cento das crianças saudáveis estão abaixo do percentil 25. Porque o gráfico foi feito pesando muitas centenas ou milhares de crianças saudáveis.
Naturalmente, se um bebê nasce prematuro, com síndrome de Down, com alguma cardiopatia grave, ou foi internado durante semanas por causa de uma tremenda diarréia, seu peso já não se usa para calcular a média dos gráficos de peso normal Pela mesma razão, se o seu bebê tem algum desses problemas ou outros similares, seu peso provavelmente não irá se encaixar nesses gráficos. O fato de uma criança com doença crônica (ou que recentemente teve alguma doença aguda) estar com “baixo peso” não é por não comer, mas porque esteve doente. Forçá-lo a comer não vai ajudar a curá-lo; vai apenas fazê-lo sofrer e vomitar.
Agora, adicionamos ao gráfico imaginário mais dois pesos de meninas imaginárias. No topo está a Tâmara; seu peso, como você pode ver, está entre os percentis 90 e 97. Muitos irão dizer que ela está "seguindo a curva".
A linha mais abaixo mostra o peso de Marta. Vemos que num determinado momento ela ultrapassou o percentil 50, mas depois ela se aproximou do percentil 10. O que houve com Marta? Provavelmente nada. Claro que se a curva se modificar muito rápida ou abruptamente (de forma muito íngreme), o pediatra deveria olhá-la com carinho para ter certeza de que não há nenhum problema. Mas provavelmente não irá encontrar nada. Simplesmente, porque gráficos de peso não são caminhos para serem seguidos, mas representações matemáticas de um complexo sistema de estatísticas. As curvas e os percentis correspondentes não representam o ganho de peso de uma criança em particular e o ganho de peso de uma criança não tem que seguir nenhuma dessas linhas. O próximo gráfico ilustrará melhor.
Com o propósito de colocar nossa marquinha na história da pediatria, ao invés de usar um gráfico americano ou espanhol, decidi usar um gráfico próprio (o primeiro gráfico virtual, uma vez que foram usados somente pesos de bebês fictícios). Começamos pesando duas meninas durante o primeiro ano e obtivemos as duas linhas grossas.
Calculamos a média dessas duas meninas e obtivemos a linha mais fina que está no meio. Uma dessas meninas começou acima da média e depois passou a ficar abaixo, a outra começou abaixo e depois subiu. Nenhuma delas seguiu a média. Deveríamos dizer que essas meninas têm problemas nutricionais por não terem "seguido a curva"? Claro que não. A média é que não segue a "curva" dessas meninas.
Claro que gráficos de peso não são desenvolvidos usando apenas duas meninas, mas centenas. Pode imaginar como as coisas podem se complicar?

O crescimento de crianças de peito.

O ganho de peso de Marta, que vimos acima, é bem típico de bebês que mamam no peito. Os gráficos de peso mais comuns foram desenvolvidos há alguns anos, quando muitos bebês tomavam mamadeira, e os que mamavam no peito o faziam só por umas semanas. Atualmente, mais e mais bebês são amamentados durante meses e eles não seguem os antigos gráficos. Vários estudos (1,2) feitos nos EUA, Canadá e Europa mostram que bebês amamentados geralmente ganham peso mais rápido no primeiro mês do que mostram os gráficos, mas depois eles começam a perder velocidade e vão baixando de percentil. Por volta de seis meses eles perdem a liderança que obtiveram com o ganho de peso no primeiro ano, e mantêm até 1 ano um peso "baixo" de acordo com os gráficos antigos. Enquanto estou escrevendo esse livro, a OMS e o UNICEF estão preparando novos gráficos baseados em bebês amamentados, que logo substituirão aos antigos. Não se trata de fazer gráficos para bebês de peito e outros diferentes para crianças que tomam mamadeira; os mesmos gráficos serão usados para todos (3). Enquanto isso, muitas mães levarão grandes sustos, porque dirão quando seu bebê tiver dois ou três meses que ele está “caindo” de peso, ou aos oito ou nove meses que seu filho está com “baixo peso” Isso não é verdade, seu bebê está bem.
Por que o crescimento de um bebê amamentado é tão diferente de um que toma mamadeira? Não temos muita certeza, mas em todo caso, não é por falta de alimento. Durante o primeiro mês, quando só tomam leite, bebês amamentados pesam o mesmo ou mais. Entre seis e doze meses, quando tomam papinhas além do leite, bebês amamentados pesam um pouco menos. Se fosse verdade a frase "o peito já não sustenta" (o que é uma grande bobagem uma vez que o leite materno alimenta mais que a mamadeira e mais que as papinhas), a criança ficaria com fome e comeria mais papinha e consequentemente ganharia o mesmo peso do bebê de mamadeira. A diferença é mais profunda; por alguma razão, leites artificiais levam a um padrão de crescimento que não bate com o padrão de crescimento do bebê amamentado.
Na primeira edição deste livro, eu escrevi: "Nós não sabemos quais consequências pode ter esse crescimento excessivo". Agora já sabemos. Muitos estudos (4,5) demonstraram que bebês que foram amamentados por menos de seis meses têm taxas mais altas de obesidade e têm mais chances de apresentar sobrepeso e obesidade entre os 4 e os 6 anos.

Nem todas as crianças crescem no mesmo ritmo

"Tenho uma filha de 8 meses e nos últimos 4 meses ela não ganhou peso, seu peso durante quatro meses é de 7.450 g e a altura aumentou pouco a pouco até os 71 cm que ela tem agora. O pediatra dela me disse que se ela não ganhar peso esse mês, vai solicitar exames de sangue, para ver se ela está com algum problema; se não é porque é inapetente e ponto. Comer, come muito pouco. Ela recusa a colher e quando eu a forcei a comer com a colher, ela vomitou tudo. Continuo dando tudo com mamadeira: frutas, papinhas e cereais."

Certamente não é "normal" (no sentido de "comum") que um bebê não ganhe nada de peso entre 4 e 8 meses. Para descobrir se além de pouco comum é também patológico, , é preciso considerar outros dados, entre eles os exames que prudentemente pediu o pediatra para ter certeza que o bebê não está doente. Mas se nada for detectado, é melhor esperar pacientemente “é inapetente e ponto”. Especialmente nesse caso em que também não é comum pesar tanto aos quatro meses; ela estava praticamente no percentil 95. A altura aos aos oito é grande, mais que a média.
Todos os exames foram normais e aos 13 meses essa menina estava pesando 8 kg e continuava sem querer comer. Parece que ao invés de manter um lento e constante ganho de peso, ela ganhou todo seu peso nos primeiros 4 meses e depois parou de ganhar.
Existe um ritmo de crescimento especial que geralmente leva os pais à loucura, chama-se "atraso constitucional do crescimento ". É apenas uma variação do normal, não uma doença. São crianças que não seguem nenhum gráfico; elas têm a sua própria curva de crescimento. Elas nascem com peso normal e crescer normalmente durante uns meses. Mas em algum momento entre o terceiro e o sexto mês elas estacionam e começam a crescer lentamente, tanto em peso como em altura. Mas, isso sim, seu peso é adequado a sua altura. O pediatra pode pedir exames, mas tudo estará normal. Eles ficam no limite ou fora dos gráficos por dois anos, mas por volta dos dois ou três anos eles começarão a crescer mais rápido até atingir uma altura final completamente normal e são adultos de estatura mediana. Isso é uma característica hereditária e pode ser muito tranquilizante quando as avós finalmente admitem que o pai ou o tio "também era muito miúdo no início e o pediatra vivia dando vitaminas", mas no final de tudo ele cresceu. Veja um típico exemplo:

"Minha filha tem dezoito meses e, felizmente, ainda mama no peito apesar dos comentários negativos de 99% das pessoas. O problema é que desde os 4 meses, quando eu voltei a trabalhar, ela não come bem. Ela começou a perder peso e agora está com 73,2 cm e 8.690 g. Ela fez exames e está tudo normal."

Aos dezoito meses, de acordo com os gráficos americanos antigos, uma meninas no percentil 5 deveria ter 8.920g e 76 cm. Entretanto, para uma menina de 73cm, o peso está acima do percentil 25. Ela foi ao endocrinologista e o hormônio do crescimento está normal. Então, tudo que se tem a fazer é esperar alguns anos.
Logicamente, uma criança que cresce tão devagar come ainda menos que as outras crianças.

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